Formulaire de parrainage

N° National d'Emetteur :  497.586

Mes coordonnées
Nom :
Prénom :
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Code Postal : Ville :
   
Tél :
E-mail :

autorise l'établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, si sa situation le permet, les prélèvements correspondants à mon soutien à Renaître. Je pourrai faire suspendre l'exécution de ce prélèvement par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai alors le différend avec Renaître.

Nom et établissement teneur de mon compte à débiter
Etablissement :
Adresse :
Code Postal : Ville :
Références du compte à débiter
Code Etab. Guichet N° Compte Clé

Je vous prie de bien vouloir prélever en faveur de Renaître, sur le compte référencé ci-dessus, les sommes correspondant à mon parrainage, soit un montant de :

15 € 30 € 75 € Autre

 

Fait à : _____________ le : ________________ Signature :

 

Veuillez retourner ce formulaire, accompagné d'un relevé d'identité bancaire (RIB) à l'adresse :

Association Renaître

Complexe Indar - Bât. H

Rue François Coli

33290 BLANQUEFORT

Un reçu fiscal vous sera adressé chaque année, vous permettant de bénéficier d'une réduction d'impôt.

Pour vous tenir au courant de ce que votre soutien nous permet de réaliser auprès des enfants roumains, vous recevrez notre bulletin d'information trimestriel.